(Исправлено в пункте 27: окончательный анализ ICER показал, что Zolgensma была экономически эффективной при цене от 1,1 до 1,9 миллионов долларов.)
*
Zolgensma запустили как возможное "лекарство", теперь результаты рисуют более детальную картину
*
Неврологи говорят, что положительные результаты, но количество дополнительных методов лечения увеличивается
*
Некогда самый дорогой препарат в мире, и это вызывает вопросы к другим методам генной терапии
Автор: Дина Бисли
ЛОС-АНДЖЕЛЕС, 16 августа (Рейтер) - У трехмесячного малыша Бена Кучке была диагностирована спинальная мышечная атрофия, редкое наследственное заболевание, которое является ведущей генетической причиной смерти в младенчестве во всем мире. Из-за этого дети становятся слишком слабыми, чтобы ходить, говорить, глотать или даже дышать.
Поэтому, когда в 2021 году его родители услышали о Zolgensma – одноразовой терапии стоимостью в миллионы долларов, которая обещает заменить гены, необходимые организму для управления мышцами, – у них были большие надежды.
Они были разочарованы.
После лечения с помощью терапии стоимостью 2,25 миллиона долларов в возрасте почти восьми месяцев Бен смог поднять голову на несколько секунд – важная веха, сообщила агентству Рейтер его мать Элизабет Кучке. Но он так и не научился переворачиваться или сидеть, и через несколько недель врачи порекомендовали семье добавить ему еще одно лекарство, чтобы помочь ему.
"Я только начала беспокоиться", - сказала она из их дома в Бервине, штат Иллинойс. "Ему не становилось хуже, но мы наблюдали постепенный прогресс... этого больше не происходило".
Бен - один из растущего числа пациентов со спинальной мышечной атрофией (СМА), чьи врачи обращаются к дополнительным препаратам в дополнение к генной терапии, сообщили агентству Рейтер шесть ведущих неврологов США.
По словам экспертов по ценообразованию на лекарства, их опыт поднимает более широкие вопросы, связанные с появлением на рынке других дорогостоящих методов генной терапии, иногда после ускоренного одобрения регулирующими органами.
Zolgensma, запущенный в 2019 году швейцарской медицинской группой Novartis в качестве "потенциального лекарства" от СМА, на тот момент был самым дорогим препаратом в мире.
Генная терапия работает путем замены генов – схемы развития организма. Ген, поставляемый Zolgensma, предписывает организму вырабатывать белок, жизненно важный для контроля мышц.
Другие методы лечения СМА необходимо принимать постоянно, но цена Zolgensma была оправдана надеждами на то, что этот революционный подход сможет победить заболевание раз и навсегда.
По данным IQVIA Institute for Human Data Science, Золгенсма была назначена более чем 3000 детям по всему миру, а объем продаж в 2022 году составил 1,4 миллиарда долларов, что составляет 91% продаж генной терапии во всем мире. В США, где расходы покрываются государственными программами здравоохранения, такими как Medicaid, а также частным страхованием, по оценкам IQVIA, объем продаж Zolgensma в прошлом году составил 434 миллиона долларов.
Это хорошо сработало для многих. Данные Novartis, представленные в марте, показывают, что в зависимости от сроков лечения большинство пациентов продолжают самостоятельно глотать, дышать или даже ходить, сказала Ситра Таушер-Вишневски, вице-президент Novartis Gene Therapies. Некоторые умеют бегать и лазать.
Три из шести семей, опрошенных агентством Reuters, чьи дети получали Золгенсму, сказали, что у них прогрессирует так хорошо, как они надеялись; семья Бена была единственной, кто обратился к другому лечению.
Но данные Novartis также показывают, что почти трети детей, участвовавших в продолжающемся исследовании, продолжали получать другие лекарства.
Если генная терапия действительно не оправдывает ожиданий, становится труднее обосновать цены, которые, по мнению исследователей, и без того являются низкоценными.
"Ощущение , что Золгенсма станет полным излечением ... судя по данным, которые мы получили за последние четыре года, это не приносит результатов", - сказал доктор Роджер Хаджар, директор Института генной и клеточной терапии имени Массачусетса генерала Бригама.
"После инъекции Золгенсмы вы, по сути, переходите от смертельного заболевания к более хроническому", - сказал он, добавив, что многие пациенты не выжили бы без этого лечения.
Новартис сказал, что программа Zolgensma была "преобразующей", но путешествие каждого ребенка уникально, и результаты могут быть разными. В нем говорится, что нет никаких доказательств того, что дополнительные методы лечения могут помочь. Примечательно, что компания исключила термин "потенциально целебный" – распространенный в ее аналитических обзорах в 2018 и 2019 годах – из описаний Zolgensma, вместо этого назвав его "одноразовым лечением".
"У людей все еще есть неправильные представления о Zolgensma", - сказал Кучке агентству Reuters. "Это лечение, а не излечение".
В СТАДИИ РАЗРАБОТКИ
Генеральный директор Novartis Васант Нарасимхан изложил аргументы в пользу ценообразования в телефонном разговоре в 2018 году: "Плательщики ценят, что, когда вы проводите потенциально лечебную терапию, которая снижает затраты их системы здравоохранения и позволяет людям жить, как мы надеемся, более нормальной жизнью, они готовы платить и видят ценность", - сказал он..
Многомиллионная ценовая стратегия не уникальна. Совсем недавно первая генная терапия гемофилии, одобренная Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США, была оценена компанией CSL Behring в 3,5 миллиона долларов; по данным IQVIA, еще 26 методов генной терапии находятся на поздней стадии разработки.
Производители лекарств говорят, что долгосрочные преимущества того стоят. CSL заявила, что уверена в том, что ее лечение может привести к экономии средств, и предложила частичную компенсацию, если пациентам потребуется возобновить инъекции белков, способствующих свертыванию крови, в течение первых четырех лет после терапии.
Novartis предлагает оплату в рассрочку, хотя в нем говорится, что никто в США ими не пользовался. У него также есть планы, привязывающие оплату к тому, насколько хорошо реагирует пациент, но он сказал, что возмещения в США по ним были редкими.
Экономическая целесообразность лечения относительно небольшого числа пациентов диктует производителям высокие цены.
"Один из аргументов заключается в том, что вы экономите все эти миллионы долларов в будущем", - говорит Стейси Душетцина, профессор политики здравоохранения в медицинской школе Университета Вандербильта в Нэшвилле.
"Но если позже вы узнаете, что на самом деле вам нужно пройти большинство других процедур, я думаю, возникает вопрос: "Действительно ли эта цена была справедливой с самого начала?"
Институт клинического и экономического анализа (ICER), исследовательская группа по ценообразованию на лекарства, заявила, что Zolgensma будет экономически эффективна при цене от 1,1 до 1,9 миллионов долларов.
Два других доступных метода лечения СМА также недешевы.
Препарат Biogen Spinraza, вводимый в позвоночник, продается по прейскуранту в США по цене 800 000 долларов в первый год, за которым следуют поддерживающие дозы по 400 000 долларов в год. Пероральный раствор Roche Evrysdi стоит от 100 000 до 340 000 долларов в год в зависимости от веса пациента.
И Biogen, и Roche заявили, что исследования их препаратов в качестве методов лечения пациентов, которые недостаточно реагируют на Zolgensma, до сих пор были обнадеживающими. Главный врач Biogen Маха Радхакришнан сказала, что второй препарат все еще может повысить ценность, учитывая высокую стоимость ухода за пациентами с тяжелыми формами инвалидности.
Тот факт, что некоторые дети нуждаются в лечении другими дорогостоящими препаратами после Zolgensma, показывает, что генная терапия представляет "низкую ценность", - сказал Стивен Пирсон, президент ICER.
Это головная боль для медицинских страховщиков, которые обычно покрывают полную стоимость Zolgensma авансом: пока неясно, как управлять планом выплат с течением времени, и для этого потребуется больше реальных данных о том, как реагируют пациенты, говорит Сри Чагутуру, главный врач CVS Health, которой принадлежит Healthcare. страховщик Aetna.
"Сколько времени вам на самом деле нужно, чтобы наблюдать за этими пациентами?" сказал он, отметив, что американцы обычно переключаются между различными страховыми планами.
"ДЕЛАЕШЬ ПОТРЯСАЮЩЕ"
Многие родители детей со СМА говорят, что Zolgensma того стоит.
Аманда Кук, 32-летний бухгалтер из Ливана, штат Вирджиния, уже знала, когда рожала своего сына Уэстона в 2021 году, что у него диагностирован SMA: Это привело к смерти его старшего брата Джексона в возрасте 7 месяцев.
У Уэстона был изъян в гене, который вырабатывает белок, критически важный для функционирования клеток, приводящих в движение мышцы. Недостаток этого белка, известного как SMN (моторный нейрон выживания), приводит к развитию SMA, которым в Соединенных Штатах страдают менее 300 младенцев в год.
Но у него была Золгенсма в возрасте 11 дней, и, честно говоря, "он впереди планеты всей", - сказал Кук.
Все виды терапии были прекращены, и он "чувствует себя потрясающе, как настоящий 2-летний ребенок".
Лечение лучше всего работает, когда вводится как можно скорее после рождения – некоторые пациенты могут начать страдать от дегенерации еще до рождения, – и Бен Кучке пришел относительно поздно.
Его родители заметили, что у него возникли проблемы, когда ему было около месяца. Смесь потекла из уголков его рта. Он не мог держать пустышку; его врач предложил попробовать разные размеры, но стало ясно, что его состояние серьезное, когда Элизабет услышала, как жидкость стекает по его дыхательному горлу.
У Бена, как и примерно в 60% случаев, была обнаружена наиболее тяжелая форма СМА, которая часто приводит к параличу и смерти в возрасте до двух лет.
"Чем раньше и лучше сохранены нервы, тем больше шансов на успех", - сказал доктор Джерри Менделл, директор центра генной терапии при Национальной детской больнице в Колумбусе, штат Огайо, и главный исследователь испытаний Zolgensma.
Золгенсма становится доступной для детей младшего возраста по всей территории США: в большинстве штатов проводится обследование новорожденных на предмет ее наличия, и медицинские страховые компании обычно покрывают Золгенсма для детей с наиболее тяжелой формой.
АНТИТЕЛА
Но даже после постановки диагноза не все дети являются непосредственными кандидатами.
Zolgensma доставляет ген с помощью модифицированного вируса. Бен уже подвергался воздействию вируса в природе, и у него выработались антитела, которые нейтрализовали бы замещающие гены в его организме.
Доктор Рассел Баттерфилд, детский невролог из Университета здравоохранения штата Юта и Межгорной первичной детской больницы, сказал, что наличие антител к переносчику инфекции у младенцев "не такая уж редкость". Он оценил заболеваемость в 15-20%.
Младенцы также могут быть непригодны для употребления из–за таких проблем, как проблемы с печенью - этикетка Zolgensma предупреждает, что это может привести к ним. В прошлом году двое детей в России и Казахстане умерли от острой печеночной недостаточности через несколько недель после его получения.
Первоначально Бена лечили препаратом Evrysdi, который направлен непосредственно на повышение уровня SMN. Потребовались месяцы, чтобы уровень его антител снизился до такой степени, что он смог начать принимать Золгенсму.
"Когда они сказали, что уровень антител снизился, о, я плакала во время этого телефонного звонка", - сказала Кучке.
Когда он, наконец, получил Золгенсму, движения рук Бена стали более плавными, и он смог поднять голову, "но затем, после того, как началась эта большая ракета, казалось, что она просто остановилась", - сказала его мать.
Организм вырабатывает антитела к используемому вирусу, поэтому каждая терапия с его использованием может быть проведена только один раз. Врачи рекомендовали третье лечение - спинразу Biogen.
"РЕАЛЬНАЯ ЖИЗНЬ"
Самые последние данные Novartis, обновленные в марте, показывают, что в этом не было ничего необычного. Проведенное исследование показало, что 24 из 81 ребенка, получавших Золгенсму по состоянию на май 2022 года, впоследствии получали другие препараты от СМА. Novartis отказалась предоставить подробную информацию о них.
"Есть очень много вещей, которые происходят в реальных жизненных обстоятельствах", - сказал Менделл, чтобы повлиять на полезность лечения Золгенсмой. По словам Менделла, для менее чувствительных пациентов разумно использовать другие методы лечения.
Но после Zolgensma может быть трудно получить страховое покрытие. В соответствии с политикой, размещенной на их веб-сайтах, некоторые медицинские планы явно исключают дополнительные виды лечения, если ребенок их получал.
Кучке сказала, что ее страховая компания UMR, входящая в UnitedHealth Group, отказалась возмещать расходы на другой препарат. Представитель UnitedHealth отказался от комментариев.
Кучке сказал, что UMR рассудил, что с Беном "все должно быть в порядке" после получения Zolgensma – "Что действительно душераздирающе, потому что мы думали, что с ним тоже будет все в порядке".
Потребовалось почти шесть месяцев бумажной волокиты и апелляций – при поддержке медицинской команды Бена – прежде чем оплата за Spinraza была одобрена.
С тех пор Бен, который в возрасте 2 лет теперь передвигается в инвалидной коляске, начал говорить намного больше. По словам его матери, он внезапно смог двигать нижней частью тела. (Дополнительный репортаж Эрика Кокса из Чикаго; под редакцией Кэролайн Хьюмер и Сары Ледвит)
