Держатели традиционной медицинской страховки Medicare обычно не должны ждать предварительного согласования перед получением медицинского лечения.
До сих пор.
Центры по оказанию медико-социальной помощи (CMS) недавно объявили о запуске новой программы для тестирования требований предварительного согласования для определенных услуг в шести штатах, начиная с 1 января.
Штаты - Нью-Джерси, Огайо, Оклахома, Техас, Аризона и Вашингтон - применят оценки предварительного согласования к более чем десятку услуг.
CMS говорит, что пилотная программа предназначена для выявления мошенничества, расточительства и злоупотреблений, но как хорошо знают члены программы Medicare Advantage, предварительное согласование может привести к разочаровывающим задержкам в оказании помощи.
Как это работает
CMS заключит контракт с частными компаниями для внедрения совершенных технологий, включая искусственный интеллект (AI) для проведения рецензии на согласование.
Это не будет применяться к госпитализации или экстренным услугам или лечениям, которые могут представлять существенный риск для пациентов при значительной задержке, согласно пресс-релизу CMS. К онкретные услуги, требующие предварительного согласования, относятся заместители кожи и ткани, имплантаты электрических нервов и артроскопия колена.
Существует реальная озабоченность стоимостью некоторых из этих товаров и услуг. Недавняя статья New York Times выделила дорогие медицинские продукты, включая бинты из сушеных кусочков плаценты для пациентов Medicare.
Администрация Байдена утвердила план по ограничению покрытия Medicares для бинтов, известных как заместители кожи, которые, как сообщается, продавались примерно за 10 000 долларов за квадратный дюйм. Обновленная политика Medicare предполагает установку значительно более низкой ставки оплаты.
Новая программа предварительного согласования сосредоточена на снижении расточительных расходов, что является важной целью для Medicare, - сказал Џеффри Марр, здравоохранительный экономист из Школы общественного здравоохранения Брауновского университета, в интервью Yahoo Finance.
Я ожидаю, что использование предварительного согласования в этой модели, вероятно, снизит общий уровень расходов Medicare, - сказал он. Выбор потенциально малоценных услуг - это критическая часть создания хорошо функционирующей системы предварительного согласования.
Ключевой вопрос для CMS - это возможность предварительного согласования работать в традиционной Medicare таким образом, что не отклоняет или не отпугивает высокоценное лечение, улучшающее здоровье получателей, - сказал Марр.
Одним из красных флагов является то, что компании, которые будут принимать решения о предварительном согласовании, будут получать процент сэкономленных средств для Medicare. Это создает стимул для участников отклонять высокую долю услуг, - сказал он.
Предварительные разрешения - часть медицинского ландшафта Medicare
Как часто возникают предварительные разрешения для пожилых людей с планами Medicare и Medicare Advantage?
В традиционной Medicare услуги, которые часто требуют предварительного согласования, включают определенные амбулаторные госпитальные услуги, неотложный транспорт на скорой помощи и прочее медицинское оборудование.
К 2023 году более 400 000 рецензий на предварительное согласование для получателей традиционной Medicare были представлены в CMS, согласно данным KFF.
Планы Medicare Advantage, предлагаемые частными страховщиками, - это другая история. Почти все застрахованные в Medicare Advantage - 99% согласно исследованию KFF - должны получить предварительное согласование для некоторых услуг. Обычно это высокозатратные услуги, такие как госпитализация, пребывание в учреждении по уходу и прочая медикаментозная терапия.
Эта общая практика, совместно с использованием искусственного интеллекта для сканирования этих запросов, является проблемой.
Процессы и требования предварительного согласования, включая использование искусственного интеллекта для рассмотрения запросов, могут привести к административным трудностям для поставщиков, задержкам для пациентов в получении необходимой помощи и, в некоторых случаях, отказам в медицински необходимых услугах, таких как послеакушерская помощь, - сказала Джинни Фуглестен Биник, соавтор отчета KFF.
Для устранения этих опасений CMS отметили в объявлении: Хотя технология поддержит процесс рассмотрения, окончательные решения о том, что запрос на одну из выбранных услуг не соответствует требованиям Medicare, будут приниматься лицензированными клиницистами, а не машинами.
Программа предварительного согласования не изменит правил покрытия или оплаты Medicare, на данный момент, но другие услуги могут быть добавлены позднее.
Было сопротивление.
Более дюжины членов Конгресса направили письмо 7 августа администратору CMS доктору Мемету Озу с призывом поставить пациентов и поставщиков на первое место, отменить модель и запросить более подробную информацию о том, как будет реализована программа.
Использование предварительного согласования в Medicare Advantage показывает нам, что на практике [этот проект] вероятно ограничит доступ получателей к медицинской помощи, увеличит бремя на наш трудовой ресурс в здравоохранении и создаст извращенные стимулы для приоритета прибыли над пациентами, пишут законодатели.
У вас есть вопрос о пенсии? Личных финансах? Чем угодно, связанным с карьерой? Нажмите здесь, чтобы написать Керри Хэннон.
Переход в авторизацию MA
В странном противоречии, за неделю до того как была объявлена эта новая модель предварительного согласования Medicare, администрация объявила, что у нее есть необязательное обязательство от страховых компаний сократить предварительное согласование в Medicare Advantage.
В конце июня Министерство здравоохранения и социальных служб объявило инициативу, согласованную с компаниями, включая Aetna, Blue Cross Blue Shield, Humana и UnitedHealthcare, с целью упростить процессы предварительного согласования для пациентов, застрахованных по Medicare Advantage. В рамках инициативы электронные запросы на предварительное согласование должны стать стандартизированными к 2027 году.
Столкнуть пациентов и их врачей с массивными компаниями было не в пользу никого, - сказал в заявлении министр здравоохранения и социальных служб США Роберт Ф. Кеннеди-младший. Мы активно работаем с отраслью, чтобы упростить получение предварительного согласования на общепринятые услуги, такие как диагностическая обработка, физиотерапия и амбулаторная хирургия.
Оз добавил: Эти обязательства являются шагом в правильном направлении к восстановлению доверия, снижению бремени на поставщиков и помощи пациентам в получении своевременного, основанного на доказательствах ухода.
Керри Хэннон - старший колумнист в Yahoo Finance. Она является стратегом по карьере и пенсиям и автором 14 книг, включая выходящую книгу "Пенсионные укусы: Руководство для Gen X по обеспечению своего финансового будущего," "Под контролем в 50+: Как добиться успеха в новом мире работы" и "Никогда не поздно разбогатеть." Следите за ней в Bluesky.
Подпишитесь на рассылку Mind Your Money
Нажмите здесь, чтобы узнать последние новости о личных финансах, которые помогут вам в инвестировании, погашении долгов, покупке жилья, пенсии и многом другом
Читайте последние финансовые и бизнес-новости от Yahoo Finance